SOLICITUD PARA BENEFICIO POR MATERNIDAD/PATERNIDAD

  

Yo,________________________________________________solicito los Beneficios de maternidad/paternidad, de acuerdo al Plan Especial de la Hermandad de Empleados Exentos No Docentes de la Universidad de Puerto Rico.

A continuación la información necesaria para ello:

Dirección Postal:_________________________________________________________

________________________________________________  Código Postal__________

 

1. Número de Seguro Social: _______________________________________
2. Recinto y Lugar de Trabajo: ______________________________________
3. Fecha de Ingreso a HEEND: _____________________________________
4. Nombre de madre o padre: ______________________________________
5. Fecha de Nacimiento del / de la niño(a): ____________________________
6.   Nombre del / de la niño(a): ______________________________________
7.  Lugar donde nació: ____________________________________________

 

Se incluye Certificado de Nacimiento.

 

Certifico que lo antes dicho es cierto en todas sus partes.

 


__________________________              ________________________

Firma del / de la Solicitante                                          Fecha                 


 

-------------------  PARA USO EXCLUSIVO DE LA HERMANDAD  ----------------

 

 

Beneficio Otorgado:__________________________________________

$100.00 (parto sencillo), $200.00 (parto múltiple)

 

Fecha:_____________________________________________________


Autorizado por:_______________________________________________
 

¡Luchamos para vencer!